Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Светлана

Приложение № 1 к
Административному регламенту по 
предоставлению государственной
(муниципальной) услуги

В орган опеки и попечительства
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным 
законодательством Российской Федерации формах
Я,  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(число, месяц, год и место рождения)
Гражданство | | Документ, удостоверяющий личность: |

(серия, номер, когда и кем выдан)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Адрес места жительства  

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае 
его отсутствия ставится прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан), находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты кочевий гражданина)
Адрес места пребывания  

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк)
Адрес места фактического проживания  

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации)
Номер телефона  
(указывается при наличии)
Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования
| не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

| не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

| не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления
Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  

(указываются лицами, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение 
по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина
№ | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год рождения | Родственное отношение к ребенку | С какого времени зарегистрирован и проживает

| прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

| прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

| прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем

| прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

| прошу передать мне под опеку (попечительство)

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), 
число, месяц, год рождения)
| прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
| прошу передать мне в патронатную семью

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), 
число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в приемную или 
патронатную семью.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения 
о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

	.

Я,  	,
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся 
в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.
Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.
 
                                                                 ____________________________________________________
                                                                                                                  (подпись, дата)
К заявлению прилагаю следующие документы:
| краткая автобиография

| справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев
и (или) иной документ, подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)
| заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить),
взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, заключение по форме № 164/у ^*

* Форма заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном ли попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах, утверждена приказом Минпросвещения России от 10 января 2019 г. №4 «О реализации отдельных вопросов осуществления опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних граждан.»
*^* Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. № 290н «Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан» (зарегистрирован Министерством (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный № 33306).

| копия свидетельства о браке

| письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

| копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей)
| документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого образа жизни, выданные органом местного
самоуправления соответствующего муниципального района