Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Светлана

Приложение № 2 к 
Административному регламенту по 
Предоставлению государственной
(муниципальной) услуги 

В орган опеки и попечительства
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление 
гражданина об установлении предварительных опеки или попечительства 

Я,  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(число, месяц, год и место рождения)
Документ, удостоверяющий личность: | |

(серия, номер, когда и кем выдан)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Адрес места жительства  

Номер телефона ______________________________________________________________________________
(указывается  при наличии)

В соответствии с ст. 12 Федерального закона от 24.04.2008 №48-ФЗ «Об опеке и попечительстве» прошу передать мне под предварительную опеку (попечительство)

______________________________________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), 
число, месяц, год рождения)

В связи с тем, что его (ее)
отец_________________________________________________________________________________

мать_________________________________________________________________________________

______________ / ______________
(подпись)                 (Ф.И.О.)